脂肪肝患者更需要新鲜空气

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最近，《肝脏病学路由器密码杂志》（J Hepa路由器密码破解教程tol）在线发表了法路由器密码国学者一项有关非酒精d-link路由器密码破解LD）发病机制的研究[url=http://club.pchome.net/thread_16_1990187_6986051__.html]路由器密码破解工具[/urlD）发病机制的研究。该研究显示，在101例接受外科减肥手术治疗的肥胖患者中，77%患有脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）占7.9%，肝纤维化占71%。研究者采用氧减指数（ODI）表示阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）严重度，发现ODI与患者肝纤维化及NAFLD活动度评分（NAS）相关。这给我们带来哪些启示？

　　OSA和NAFLD在肥胖者均较常见，因此，OSA与NAFLD的关系日益引起研究者的关注。

　　胰岛素抵抗可能介导缺氧对肝脏的损伤

　　人体研究提示，OSA及其缺氧相关并发症与NAFLD的进展相关。有学者对OSA大型队列进行的研究显示，严重OSA是独立于体质指数（BMI）之外转氨酶升高的危险因素。对部分肝功能异常患者进行肝活检的结果显示，NASH占67%，OSA与肝损伤严重程度、胰岛素抵抗呈正相关。

　　事实上，OSA仅通过缺氧相关的胰岛素抵抗即可介导NAFLD的发生。人体和实验室研究均显示，慢性间断性缺氧与胰岛素抵抗相关，持续气道正压通气（CPAP）治疗可改善动物对胰岛素的反应。

　　法国的研究对慢性间断性缺氧在NASH发病中的作用提供了进一步的证据。

　　缺氧直接作用脂肪组织

　　缺氧对脂肪组织的影响已逐渐引起关注。在OSA背景下，这一主题更加有趣，因为肝脏和脂肪组织的“交互对话”可能成为NAFLD发病机制的新途径。代谢性脂肪组织可能通过分泌脂肪细胞因子如脂联素、瘦素、肿瘤坏死因子α参与NASH进展。而在人体，CPAP治疗已被证实可降低血瘦素水平。

　　OSA可能是NAFLD/NASH发生的重要因素。在NAFLD患者管理上，应关注不明原因转氨酶升高者的OSA；应在NASH患者中评估OSA的发病率和影响；须进一步研究CPAP治疗对NASH患者肝损伤的改善作用。CPAP可能为NASH治疗注入新活力。

　　■专家点评

　　令人耳目一新的研究

　　浙江中医药大学附属杭州第六医院 施军平 荀运浩

　　众所周知的“二次或多次”打击学说、脂毒性假说及多重因素并行打击学说等仅能部分解释NAFLD病情，在此基础上提出的治疗策略也并未获得预想的疗效。

　　目前的关键问题是如何解释一些患者仅表现为单纯脂肪肝，很少进展，而另一些则易进展为NASH甚至肝纤维化/肝硬化。

　　持续间断缺氧似可直接引起肝脂肪变

　　法国学者的研究评估了OSA与NAFLD组织学变化间关系，同时观察全身慢性间断性缺氧（CIH）对皮下和网膜脂肪组织及巨噬细胞浸润的影响。他们发现CIH仅与肝脏炎症和纤维化相关，而与巨噬细胞浸润无关。

　　该研究显示，CIH的作用不仅独立于BMI，似乎也与体脂分布、皮下和网膜脂肪组织炎症无关。这提示CIH似乎可以单独导致肝脂肪变，但对肝脏和脂肪组织炎症反应的“贡献”并没有那么大，或者至少CIH促进NASH进展的机制并非完全由脂肪组织炎症介导。

　　缺氧就是导致NAFLD的直接杀手吗？

　　尽管CIH可通过促进脂肪肝形成的基因如PETN、SREBP-1c等以及进一步导致的胰岛素抵抗引起肝脂肪变，但导致NAFLD发生的主要因素并不明确，因为OSA、NAFLD都是肥胖的并发症，CIH往往继发于OSA，是果而非因。

　　还应当关注的是，伴随NAFLD的CIH是否对肝脏或其他脏器的进一步损伤有协同作用。

　　哪些NAFLD患者对缺氧更敏感？

　　该研究提示，相对于脂肪组织，肝脏尤其是脂肪变的肝脏对缺氧更加敏感，在此基础上继发的线粒体功能受损、细胞凋亡可诱发肝脏炎症反应和纤维化，可能是“二次打击”的主要因素。

　　动物研究显示这种协同只发生在某些敏感动物中。但我们仍不知道哪些NALFD患者是易感人群，还需要进一步的动态观察研究。

　　此外，在中度肥胖甚或体重正常NAFLD人群中，OSA/CIH作用如何尚不清楚。在理论上，这些人群OSA的发病率相对较低，但NASH/纤维化是否成比例减少？即便是在病态肥胖人群中，以NAS评分判断的NASH患者仅占7.9%，OSA/CIH的作用又如何来解释？尚需要在更大规模的人群中去观察。

　　OSA/CIH似乎预测NASH相关纤维化和心血管死亡的价值更大，CPAP治疗能否改善肝脏组织学等值得进一步关注。但无论如何，这项研究为未来NAFLD治疗带来了“新鲜空气”。