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标题: 缺血性结肠炎诊治攻略 [打印本页]

作者: 逸尾逍遥鱼 时间: 2012-4-19 17:57
标题: 缺血性结肠炎诊治攻略
　缺血性结肠炎（MediaPad 1999元IC）是由于各种原因[url=http://guba.eastmoney.com/look,000889,3011420380.html]移动商街[/url，甚至导致永久性损伤。IC是胃肠道最常见的缺血性损伤，也是下消化道出血的常见原因之一。在临床上，IC可以表现为一系列疾病过程，包括一过性结肠炎、结肠坏死、穿孔、狭窄和慢性结肠炎等，但早期诊断较困难。保持高度警觉是早期诊断的关键因素，对疑诊患者应进行结肠镜检查。半数以上IC患者呈可逆性、非透壁性病变，保守治疗有效，但透壁性病变须接受急诊手术。

　　病因与流行病学

　　急、慢性有别急性结肠缺血常由于供应结肠的动脉（肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉）及其分支的阻塞或损伤引起，慢性结肠缺血则与相应血管的粥样硬化有关。

　　危险因素主要包括老年、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肾病乃至肾功能不全和糖尿病。

　　相关疾病或状况包括血管炎、血液高凝状态、脱水、心衰、休克、腹部放疗术后、近期腹部手术史（尤其是腹部血管手术）、肠道感染（包括志贺氏菌、肠出血性大肠杆菌0157:h7和难辨梭菌）、便秘、疝气、结肠肿瘤、憩室炎等。一些药物也可引起IC，如非类固醇类消炎药、雌激素、治疗偏头痛的麦角类药物、降压药物、抗精神病药物、伪麻黄碱和可卡因等。

　　流行病学自1963年IC首次被提出后，人们对此病的认识不断提高，发病率呈逐年上升趋势。据估计每2000例急诊入院患者中有1例IC患者，而且该数值可能被低估。IC更易见于老年人（＞60岁），占我国IC患者总数的90%。

　　临床特征

　　症状典型症状包括腹痛、便急和血性腹泻。常见表现为突发性左下腹（左侧腹）轻-中度痉挛性疼痛，有直肠刺激症状，在24小时内解出鲜红色或紫褐色血性粪便或单纯血性物质。全身症状包括体温升高、血压下降等。其他症状有厌食、恶心、呕吐等。

　　体检左下腹或全腹压痛、低热、心率加快，有时左髂窝可触及“肿块”。发生肠坏死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。肛指检查指套带有血迹。

　　

　　病变部位和严重程度 IC可发生于结肠的任何部位，但结肠脾曲和乙状结肠最易受累，病变发生于左半结肠者较右半结肠多见，其次是横结肠，全结肠病变发生率最低（图1）。早期病变局限于黏膜层和黏膜下层，严重者可导致肠梗阻、肠坏死、穿孔、腹膜炎和感染性休克，根据其严重程度分为一过型、狭窄型和坏疽型。多数缺血性结肠炎是轻型的，在缺血发生数天或数周后出现自发性、自限性病变，炎症通常在保守治疗后缓解，但也可能形成狭窄。少数患者表现为暴发性，出现结肠壁透壁性坏死，若不及早治疗，则有生命危险。结肠病变的范围并不提示预后差，但右半结肠病变预示疾病严重。

　　诊断

　　原则结肠缺血的早期诊断依靠临床上的高度警惕，以及放射学或结肠镜检查。常规实验室检查无益，应进行粪便培养以除外感染性结肠炎。

　　

　　方法疑似IC且无腹膜炎证据者，可在起病后48小时内进行结肠镜或温和结肠钡灌检查（无需肠道准备）。结肠镜可直接观察黏膜，并取活检。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑、黏膜下出血，黏膜呈暗红色、血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成（图2）。病变部位与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快、病变恢复快，即“两快”，是与其他肠炎相鉴别的关键之一。镜下所见出血性结节是IC的特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成所致；病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞。钡灌可显示“指压征”（黏膜下出血，图3），检查最好在起病后48小时内进行，因为黏膜下出血重吸收或破溃将使“指压征”消失。钡灌和结肠镜检查时导致结肠过度扩张可引起肠腔内高压，加重缺血性损伤。腹部CT典型表现为非特异性的结肠壁增厚。结肠供血常在临床症状出现时已恢复正常，故不推荐进行肠系膜血管造影，仅当病变位于右半结肠，需除外急性肠系膜缺血时，才考虑使用。

　　

　　密切随诊观察可协助确诊并判断预后。黏膜下出血在48小时后可被溃疡所替代，随后可被修复；也可发生节段性全结肠炎改变，类似克罗恩病。

　　治疗

　　手术适应证对IC的处理方式视病情而定。约60%的患者经保守治疗后预后良好，在1~2周后恢复正常，但部分患者需手术治疗，预后较差。下列情况须外科干预：腹膜炎、透壁性坏死、药物治疗无效或严重狭窄。

　　对症处理对于疑似肠系膜缺血的患者应立即禁食、禁水，静脉营养支持，使肠道充分休息，必要时予以胃肠减压。对于重症患者给予抗休克治疗，密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压，同时纠正水、电解质平衡紊乱。早期使用广谱抗生素预防菌血症；应用肛管排气缓解结肠扩张。避免使用血管收缩药，可应用血管扩张药物，疗程3~7天，少数需2周。患者腹部触痛加重，出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹，则表明肠坏死，须立即手术治疗。

　　■特约编委的话解放军总医院吴本俨

　　对缺血性肠病的认识亟待提高

　　人与胃肠道血管一起衰老，缺血性肠病备受关注

　　胃肠道是机体最大的受血器官，其血流占心脏总输出量的10%~20%，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。随着人口老龄化和动脉粥样硬化性相关疾病发病率的攀升, 缺血性肠病受到越来越多的关注。“人与血管一起衰老”这句话同样适用于胃肠道血管。

　　缺血性肠病分类有所不同，肠缺血部位各有特点

　　缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（AMI）、慢性肠系膜缺血（CMI）和缺血性结肠炎（IC）。由于肠系膜血管的解剖学特点，肠系膜上动脉狭窄或栓塞引起的急性肠系膜缺血相对常见。根据肠缺血部位不同，也有人将缺血性肠病分为小肠缺血和结肠缺血。AMI多以小肠缺血或小肠合并部分结肠缺血为主，而IC病变部位则为结肠。

　　缺血性肠病缺乏特异性表现，不易于早期诊断

　　缺血性肠病常以腹痛或腹痛、便血为主要临床表现，临床上应与许多急腹症相鉴别。由于缺血性肠病的早期症状和体征不典型，腹部体征与症状不相符合，在疾病早期亦缺乏十分特异的检查方法，故难以早期诊断；尤其是AMI患者，当出现明显的腹膜炎体征和特异性影像学表现时，病情往往已进入晚期。AMI临床表现为肠管坏死、中毒性休克和多器官功能衰竭等，严重危及患者生命。

　　提高缺血性肠病生存率，早期诊断是关键

　　尽管诊断技术和治疗方法在近年来取得不少进展，但缺血性肠病中的AMI死亡率仍高达60%~80%，误诊率达80%~95%。有文献表明，AMI患者诊治每延误24小时，生存率下降20%。由此可见，缺血性肠病预后与早期诊断密切相关。因此，早期快速诊断缺血性肠病并采取及时有效的治疗措施，是降低死亡率、提高患者生活质量的关键所在。另有资料表明，那些年龄大于70岁、延迟诊断超过24小时，以及合并休克和酸中毒的患者，预后较差。

　　老年人易受缺血性肠病威胁，提高认识最重要

　　目前关于缺血性肠病的流行病学资料较缺乏。有文献报告，美国急诊监护病房每1000例患者中就有1例AMI病例。笔者对国内文献报告的千余例IC进行统计分析后发现，90%以上病例为60岁以上的老年患者。对于诊断缺血性肠病而言，最重要的是提高认识。当老年急性腹痛患者症状持续不缓解，尤其是症状与查体表现不符，临床表现不支持常见的消化系统疾病（如肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎和消化道穿孔）时，应及时予以腹部血管超声、腹部CT血管成像等检查，尽早排除AMI的可能。

　　国内外专家建议和指南相继发表，指导临床实践

　　中华医学会老年分会邀请国内消化病、心血管病、血管外科、介入放射和老年医学专家撰写了《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）》，发表于《中华老年医学杂志》 2011 年30卷01期，进一步对缺血性肠病的诊断、鉴别诊断和治疗原则提出了建议和意见。由于缺血性结肠炎多见于60岁以上的老年人群，《专家建议》提出在患者发病48小时内，以及生命体征平稳和条件允许的情况下，急诊行肠镜检查不失为确诊的主要手段。此外，在今年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发表的《外周动脉疾病诊疗指南》（详见ESC官方网站）也涉及了缺血性肠病的诊疗。我们相信，在上述专家建议和指南的指导下，临床医生对缺血性肠病的诊治水平将得到进一步提高。

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